En la década de 1970, se estaban produciendo una gran cantidad de accidentes aéreos que tenían algo en común: ninguno de ellos obedecía a razones técnicas, sino a factores humanos
Nuestra historia de hoy arranca en el Aeropuerto Internacional Stapleton, en Denver, Colorado (Estados Unidos), el 28 de diciembre de 1978. Pasan unos minutos de las dos de la tarde, hora local, y el vuelo 173 de United Airlines procedente de Nueva York y que está realizando una escala técnica se prepara ya para partir rumbo a Portland, en el estado de Oregón, y completar así su ruta.
El aparato, de matrícula N8082U, es un Douglas DC-8-61 de casi 11 años de antigüedad y 33.114 horas de vuelo.
La tripulación del vuelo 173 está compuesta por el capitán Malburn Buddy McBroom, un hombre de 52 años y amplísima experiencia como piloto. Cuenta con más de 27.600 horas de vuelo, 5.517 de ellas en este tipo de avión. Le acompaña el primer oficial y copiloto Roderick Rod Beebe, de 45 años y 5.209 horas de vuelo, 247 de ellas en DC-8. Será Beebe quien lleve los controles en este salto, en tanto que el capitán monitorizará el vuelo.
En aquellos tiempos, previos a la informatización de las cabinas, completaba la tripulación técnica un tercer tripulante, el ingeniero de vuelo. El del vuelo 173 es Forrest Frosty Mendenhall, de 41 años y 3.895 horas de vuelo, 2.263 de ellas en tipo.
Completan la tripulación cinco auxiliares de vuelo. Además, hay 181 pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a 189.
14:45 horas
Tras un embarque y puesta en marcha totalmente rutinarios, el vuelo 173 rueda ya hacia la pista desde donde despegará a las 14:47 horas. La hora prevista de llegada a Portland son las 17:13, por lo que el trayecto será de en torno a dos horas y media.
17:05 horas
Tras unos 130 minutos de vuelo, el DC-8 ha completado ya la fase de crucero y se dispone a iniciar la aproximación. Para ello, comienza a reducir velocidad en tanto que desciende a unos 10.000 pies. Tardarán unos ocho minutos en llegar a destino.
—Capitán: APP Portland, United 173 a 10.000 pies y reduciendo velocidad.
—ATC: United 173, mantenga rumbo para aproximación visual a pista 28L.
Los pilotos continúan con su rutina. La aeronave desciende a 8.000 pies, configura flaps a 15° y prosigue con el descenso. Pocos minutos más tarde, son autorizados para descender a 6.000 pies. Muy pronto iniciarán ya la fase final de la aproximación.
—Copiloto: Tren abajo, por favor.
—Capitán: Tren abajo.
Pero, en el momento de bajar el tren de aterrizaje, los pilotos escuchan un gran estruendo...
—Capitán: ¿Qué es eso? ¿Has oído?
Las luces indicadoras de que el tren de aterrizaje está bajado y asegurado no están en verde
Una andanada de preocupación envuelve a la tripulación. Las luces indicadoras de que el tren de aterrizaje está bajado y asegurado no están en verde, sino en rojo y, además, la aeronave comienza a escorarse ligeramente a la derecha.
17:12 horas
—ATC: United 173, contacte con la torre, 118.7.
—Capitán: Negativo, nos quedaremos con ustedes un rato. Mantenemos 5.000 (pies) y una velocidad de 170 nudos. Tenemos problemas con el tren de aterrizaje. Les volveremos a llamar.
—ATC: United 173, mantenga cinco mil. Gire a la izquierda rumbo dos cero cero. Les mantendré en patrón de espera en tanto solucionen el problema.
17:37 horas
Han pasado 23 minutos. La tripulación está convencida inicialmente de que el tren de aterrizaje no se ha bajado con normalidad, por lo que ejecutan las correspondientes checklists establecidas para estas situaciones, al tiempo que se ponen a dar vueltas sobre el aeropuerto.
El ingeniero de vuelo accede a la cabina de pasajeros. Su plan es observar los indicadores visuales ubicados sobre las alas. Eso le confirmará si el tren está realmente desplegado o no. Lo que ve le proporciona cierta tranquilidad: todo apunta a que el tren está bajado y asegurado.
17:38 horas
Sin embargo, el capitán no quiere dar ningún paso en falso. Si el tren de aterrizaje no está correctamente bajado y asegurado, podría colapsar en el momento de tomar tierra. Esto provocaría una situación muy peligrosa, por lo que contacta con el Centro de Control de Mantenimiento de la Línea de Sistemas de United Airlines en San Francisco.
Si el tren de aterrizaje no está correctamente bajado y asegurado, podría colapsar en el momento de tomar tierra
El capitán explica al personal de mantenimiento el problema del tren de aterrizaje y lo que han hecho hasta ese momento para asegurarse de que está correctamente. Tras concluir que todo está OK, expresa su intención de salir del patrón de espera. Aterrizarán en unos 20 minutos, aunque el capitán sigue preocupado por el estruendo que escucharon al bajar el tren. ¿Qué ha podido ser? ¿Y si hay algún sistema importante dañado? Los frenos de las ruedas podrían no funcionar... Consciente de esta posibilidad, solicita a la tripulación de cabina que prepare a los pasajeros para un aterrizaje de emergencia y posterior evacuación.
17:50 horas
Han pasado ya más de 40 minutos sobre el horario previsto. Llevan volando mucho más tiempo del programado, y en las cabezas del copiloto y del ingeniero de vuelo empieza a rumiarse una nueva preocupación:
—Copiloto: ¿Cómo vamos de combustible?
—Ingeniero: Cinco mil...
—Capitán: Necesitamos unos 15 minutos más para que los TCP preparen la cabina y a los pasajeros.
—Ingeniero: ¿Otros 15 minutos? En 15 minutos vamos a tener ya muy poco...
17:57 horas
—Copiloto: ¿Cuánto [combustible] nos queda?
—Ingeniero: 1.000 en cada tanque, unas 4.000 libras.
—Capitán (dirigiéndose al ingeniero de vuelo): ¿Puedes ir a la cabina de pasajeros a ver qué tal todo?
Capitán y primer oficial continúan conversando. El capitán está muy preocupado por la posibilidad de que los frenos de las ruedas no funcionen correctamente, por lo que decide dar a los auxiliares de vuelo tiempo suficiente para prepararse para la emergencia.
18:02 horas
El vuelo 173 está ya a solo 35 kilómetros al sur del aeropuerto de Portland. Según el último cálculo del ingeniero de vuelo, el DC-8 cuenta ya con apenas 3.000 libras de combustible.
—ATC: United 173, ¿cuánto tiempo más necesita?
—Capitán: Queremos iniciar la aproximación final en cinco minutos... Creemos que tenemos el tren bajado y asegurado.
Pero el vuelo 173 no cuenta con cinco minutos. Hay algo importante que nadie en el cockpit ha tenido en cuenta. Algo espantoso está a punto de ocurrir.
—Copiloto: Parece que vamos a perder el motor número cuatro...
—Capitán: ¿Y eso? ¿Qué ocurre?
—Copiloto: El combustible...
(Se apaga el motor número cuatro)
—Capitán: Aquí United 173, estamos girando en este momento hacia el aeropuerto.
—Ingeniero: Señor, estamos a punto de perder también el motor tres.
—Capitán: ¡Hay que aterrizar ya!
(Se apaga el motor número tres)
18:13 horas
—Capitán: ¡Abre las válvulas! ¡Haz una transferencia de combustible! ¿Qué ha pasado?
—Ingeniero: No lo sé, señor, el combustible se ha esfumado de repente. Teníamos cuatro...
Pero el ingeniero de vuelo no puede completar la frase. Los motores número uno y dos también se apagan. Están a cinco millas de Portland (unos nueve kilómetros). A esa altitud y velocidad y sin motores, no podrán llegar al aeropuerto.
—Capitán: ¡Declare emergencia!
—Copiloto: Mayday, mayday, mayday! United 173 declarando emergencia. No tenemos motores. No vamos a poder llegar al aeropuerto. ¡Vamos a caer!
Finalmente, a las 18:15 horas, el vuelo 173 se estrella en las afueras de Portland
Finalmente, a las 18:15 horas, el vuelo 173 se estrella en las afueras de Portland, a unos 11 kilómetros al sur del aeropuerto, colisionando con varios árboles y con una casa deshabitada. Al no quedar ni una gota de combustible, no se declara incendio, pero, como consecuencia del impacto, mueren dos tripulantes, el ingeniero de vuelo Mendenhall y la TCP Joan Wheeler. También pierden la vida ocho pasajeros y 21 sufren heridas graves.
Qué ocurrió
La investigación, llevada a cabo por la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB, por sus siglas en inglés), organismo que investiga los accidentes aéreos en Estados Unidos, reveló que el DC-8, cuando salió de Denver, tenía en sus tanques 46.700 libras de combustible. Dicha cantidad cumplía con los requisitos del Reglamento Federal de Aviación de combustible hasta destino más 45 minutos, así como con el combustible de contingencia que establecía la compañía, otros 20 minutos más; pero, entonces, ¿por qué no fue suficiente? Pues porque los pilotos cometieron un error letal: si bien los cálculos en cuanto a combustible habrían sido correctos en condiciones normales, no tuvieron en cuenta que todo ese tiempo adicional habían volado con el tren de aterrizaje bajado y los flaps desplegados, lo que aumentaba considerablemente la resistencia aerodinámica y, por tanto, el consumo de la aeronave.
Los investigadores de la NTSB concluyeron que la causa principal de este accidente fue la falta de coordinación entre la tripulación
El ruido que oyeron los pilotos al bajar el tren se debió a un simple problema menor de corrosión. Aunque el tren de aterrizaje estaba bajado y bloqueado, este “cayó” de una forma muy rápida y anormal, lo que dañó el microinterruptor que se encargaba de poner en verde el circuito que indica a los pilotos que el tren está bajado y asegurado, al tiempo que provocó una serie de indicaciones inusuales (ruido fuerte, vibración, guiñada y ausencia de luz verde). Todas esas anomalías llevaron al capitán a abortar el aterrizaje para tener tiempo de diagnosticar el problema y preparar a los pasajeros para un aterrizaje de emergencia. Aunque esta decisión fue prudente, el accidente se produjo porque la tripulación estaba tan absorta en diagnosticar el problema que no controló el estado del combustible ni calculó el momento en que debía aterrizar sí o sí.
Los investigadores de la NTSB concluyeron que la causa principal de este accidente fue la falta de coordinación entre los miembros de la tripulación. El capitán focalizó la atención y la experiencia del equipo en resolver un problema con el tren de aterrizaje y en preparar el avión para un aterrizaje de emergencia, pero estaba tan preocupado y concentrado en el asunto que no supervisó adecuadamente los niveles de combustible. Los otros dos miembros de la tripulación técnica tampoco llegaron a ser plenamente conscientes del carácter crítico de la situación.
Y a partir de entonces…
Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Todos ellos llevan a la realización de una exhaustiva investigación en aras de descubrir qué ha fallado, por qué y, sobre todo, qué medidas se pueden tomar para que no vuelva a ocurrir.
Este aprendizaje ha contribuido a hacer de la aviación la forma más segura de viajar.
Tras la catástrofe del vuelo 173, los investigadores estaban muy preocupados, pues en los últimos años se habían producido una gran cantidad de accidentes aéreos sin que estos obedecieran a factores técnicos, sino que en todos ellos la causa principal era el factor humano. En particular, se analizaron ampliamente tres de ellos: el que nos ocupa, el del vuelo 401 de Eastern en los Everglades (Florida) en 1972 y la colisión de KLM y Pan Am en Los Rodeos (Tenerife) en 1977.
Desde entonces, todas las compañías aéreas tienen muy en cuenta los factores humanos
En el primero de ellos, ocurrido durante la noche del 29 de diciembre de 1972, fallecieron 101 personas. La colisión de Los Rodeos (27 de marzo de 1977) segó las vidas de 583 en el que es, hasta la fecha, el mayor accidente aéreo de la historia. Las respectivas investigaciones oficiales llegaron todas a la misma conclusión: la causa principal de los tres accidentes fue el poco entendimiento entre los pilotos.
Para tratar de evitar este tipo de situaciones en el futuro, pues ya sabemos que la máxima razón de ser de las investigaciones de catástrofes aéreas es poner los medios para que estas no vuelvan a ocurrir, en 1981, United Airlines inició un programa para gestionar los recursos humanos en el cockpit que dio lugar al cockpit resource managment o gestión de recursos de cabina (CRM, por sus siglas en inglés).
El CRM lo que trataba, básicamente, es de cambiar los procesos de entrenamiento de las tripulaciones para reducir los llamados errores de piloto, haciendo un uso más efectivo de los recursos disponibles. De esta manera, nacía una de las herramientas de trabajo más exitosas de la aviación y que más vidas salvaría en las décadas venideras. Si un porcentaje muy elevado de los accidentes estaban causados por errores humanos, parecía razonable concluir que la solución pasaba por averiguar por qué se cometían dichos errores y, cuando conozcamos las causas que llevan a los pilotos a cometerlos, entrenémoslos para que sepan reconocerlos y evitarlos en la medida de lo posible.
Desde entonces, todas las compañías aéreas tienen muy en cuenta los factores humanos, dándoles la importancia que merecen, no solo entre pilotos, sino incluyendo a todos los involucrados en la actividad.
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